医保统筹进药店再看梧州模式

三医联动大背景下，医保统筹进入药店已是大势所趋，梧州从政策环境、制度设计着手，打造了一个全新的样板。

继去年实施处方外流改革后，广西梧州“三医联动”又有大动作。

7月5日，梧州市启动处方共享药店医保门诊特殊慢性病直接结算，处方共享药店大参林大药房、梧州百姓大药房作为首批院外药店与梧州社保局签约，正式接入医保统筹账户。

今后，梧州市医保门诊特殊慢性病人员在试行医保门诊特殊慢性病直接结算的处方共享药店发生的医疗费用，属参保人员支付的部分由参保人员直接与药店结算，属统筹基金支付的部分由医保经办机构与药店进行结算。

目前，我国绝大部分地区个人账户与统筹基金分块管理，患者用个人账户支付药店费用，个人账户用完后，不会启动统筹基金支付，需要自付。在医药分开大背景下，零售药店将成为药品获取的重要途径，医保统筹逐步向药店开放是大势所趋。

医保统筹向零售药店延伸的议题由来已久，但在医保基金压力大、监管难度大、药店管理水平层次不一、各部门难形成共识等诸多因素困扰下，并未形成实质性突破。此番，梧州向前迈出一大步，背后有着怎样的政策环境和制度设计，能带来怎样的借鉴价值，显然值得深入探究。

从制度设计着手

梧州推出医保统筹进药店并非一时兴起。

2017年5月，梧州以梧州市红十字会医院为试点接入了易复诊第三方处方共享平台，同年11月，全面启动处方信息共享平台建设，全市20余家二级及以上医院与百余家药店共同接入处方信息共享平台，实现医院、社保个人账号、药店三方信息的互联互通和实时共享，患者凭借医院开具的处方可自主到药店购药。

目前，梧州市红十字会医院每天可开出300多张外延处方，占医院日门诊量的30%，处方取药率超过90%。

处方外延为患者带来便利，但由于慢病患者药品多属医保统筹基金支付范围，患者无法在药店享受医保待遇，处方外延红利大打折扣。为此，梧州市政府各部门特联合第三方处方共享平台，向有条件的平台药店开放慢病统筹报销。

梧州市社会保险事业局副局长张毅玲介绍，梧州城乡居民医保覆盖高血压、冠心病、恶性肿瘤、尿毒症等29个慢病病种，患者约7万人。城镇职工医保则覆盖21个慢病病种。“开通药店医保门诊特殊慢性病直接结算后，患者可通过处方共享平台在药店购药，这在很大程度上缓解了医院因慢性病范围大、用药复杂而面临的备药不足和药品管理难题。”张毅玲说。

梧州红十字会医院院长黄云旗表示，目前，梧州市患者可通过处方共享平台购买的药品达800余种，包含慢病所需的绝大部分药品。

医保统筹向药店开放要解决几个关键问题，如处方的真实性与合理性问题、药品质量问题、药品供应问题、药品价格问题等。实际上，这些问题一直是医保统筹向药店迈进的主要障碍。

对此，梧州从真实性、合理性、经济性三方面进行了有针对性的制度设计。

在真实性方面，通过处方共享平台可追溯每张处方的来源，这保证了处方的真实性；接入平台的药店进销存信息都要向平台和政府开放，这保证了销售的真实性；处方编号和密码都由患者自己提供，这保证了患者的真实性。

合理性则是强化了合理用药和处方合理性的监管，每一张处方都必须通过医院的合理用药系统，并通过系统向卫生相关部门提交备查，保证处方的合理性。

在医药分开的大背景下，零售药店将成为获取药品的重要途径，医保统筹逐步向药店开放是大势所趋。

经济性则是通过信息共享平台长期积累处方数据、医保结算数据和零售数据，形成数据库，最终实现医保数据化、智能化的控费。

至于药品价格，梧州市医保部门跟药店签订协议时，会规定平台药品的销售价格不得高于连锁药店、集团药店、社会药店的药品销售价格。如果平台药品销售价格高于同一公司其他社会药房价格，则会取消药店资格。

信息平台是关键

医保统筹向药店开放的核心是实现处方信息、零售信息和医保统筹结算信息的互联互通、实时共享，其中的关键是信息平台，也就是处方共享平台。

易复诊处方共享平台作为第三方平台，向政府各监管部门提供了不同权限的监管后台。

“老百姓最担心的是药品质量是否同质化，费用是否合理，行政部门的难题在于如何规范管理。”梧州市卫生计生委主任谢英认为，政府部门监管手段落后导致处方外延和统筹进店迟迟难以实现，通过信息共享平台可做到溯源管理，实现三个真实性，帮助政府有效解决监管难题。

文章来源：《梧州学院学报》 网址: http://www.wzxyxb.cn/qikandaodu/2021/0422/611.html